O que é uma gravidez ectópica?

Gravidez ectópica, derivada do grego ektopos e que tem como significado “fora do lugar”, é uma complicação numa gravidez. Ocorre quando a gestação se dá fora da cavidade uterina. Se trata de uma emergência médica devido ao risco que a mulher corre, sendo a principal causa de morte materna no primeiro trimestre da gestação.[1]

Como acontece?

Após o momento em que o espermatozoide fertiliza o óvulo, acontece a fixação da nova estrutura na parede do útero, onde irá se desenvolver e dar vida a um bebé. Aquilo que acontece noutros casos é que o embrião não segue este caminho natural e acaba por se fixar noutro lugar que não a cavidade uterina. Este fenômeno, conhecido como gravidez ectópica, ou extrauterina, não tem condições para se desenvolver.

Quais são os tipos?

O feto produz enzimas que o permitem implantar em variados tipos de tecidos, assim o embrião implantado em outro lugar que não seja o útero pode causar muitos danos ao tecido tentando conseguir suprimento suficiente de sangue.

 Fontes, 2008 apud Fernandes et al. 2018 [2]

A gravidez ectópica pode ser de vários tipos de acordo com o seu local de implantação. Assim sendo, este tipo de ocorrência pode ser uma:

– Gravidez tubária:

Gestação que ocorre nas trompas de Falópio. Neste tipo de gravidez o embrião não consegue chegar ao útero e acaba por se implantar numa das trompas. Esta é a localização mais comum, ocorrendo em 95% dos casos. [3] Fontes, 2008 apud Fernandes et al. 2018 afirma que a paciente pode sofrer um aborto espontâneo sem sequer saber. Isto acontece porque as trompas poderão não desenvolver o embrião e como consequência, este acaba por morrer por falta de nutrientes e o corpo materno se encarrega de o expulsar. Porém, se o embrião continuar a se desenvolver numa das trompas, e se já for grande o suficiente, corre o risco de provocar uma ruptura e aí então passa a ser uma situação grave para a mulher.

– Gravidez heterotópica:

É uma condição rara na qual uma gravidez ectópica e uma gravidez intrauterina (gestação normal) ocorrem simultaneamente. A incidência deste tipo de gravidez varia de 0,6 a 2,5 casos a cada 10 000 gestações e verifica-se que é um pouco maior nas mulheres que se submetem a técnicas de reprodução assistida.[4]

– Gravidez abdominal:

É considerada primária se o óvulo se implantar na cavidade abdominal. Quando acontece uma ruptura de uma gravidez tubária e o ovo é reimplantado num outro local após a ruptura, então esta é considerada secundária.[5]

É um tipo de gestação com muito poucos relatos de sobrevivência do feto devido à insuficiência/descolamento da placenta. Já nos casos onde o embrião se desenvolve e sobrevive à gestação, verifica-se que a mortalidade neonatal é muito elevada.

– Gravidez ovariana: 

Acontece quando o saco gestacional se implanta num dos ovários, mas não chega ao útero. Isto é, após o óvulo ter sido fecundado, sobe ao ovário e fica lá alojado.

– Gravidez cervical:

Esta acontece quando o saco gestacional se implanta no canal endocervical, ou seja, desenvolve-se no colo do útero. É o tipo de gestação mais rara.

Quais são os sintomas?

Weckstein, 1987 apud Gerson Carvalho 1993, afirma que os sintomas mais comuns de uma gravidez ectópica são a dor abdominal, atraso menstrual e sangramento irregular.  Um estudo realizado em 2014 no Brasil e publicado em 2018 refere que, em 21 pacientes, a queixa mais frequente foi a dor abdominal (95,4%).[6]

Segundo Fernandes et al. 2018, a maioria das gravidezes ectópicas podem não ser percebidas de início, visto que poderão apresentar os mesmos sintomas de uma gravidez normal, no entanto, aquilo que desperta a atenção da gestante é a dor pélvica e os sangramentos vaginais. Esta também se manifesta através do aumento da sensibilidade mamária e das náuseas.

Estes sintomas surgem tipicamente entre 6 a 8 semanas após o período menstrual, contudo, se a gravidez estiver fora da trompa, podem se manifestar mais tarde.

Quais são os fatores de risco?

São várias as causas que levam ao surgimento de uma gravidez ectópica. Entre estas:

– Uso de DIU (Dispositivo intrauterino)

– DST (a gravidez ectópica é considerada uma complicação que surge após uma doença inflamatória pélvica. Esta doença é a consequência de uma DST que se inicia no colo do útero e que acaba por evoluir para o seu interior[7])

– Antecedentes de cirurgias ginecológicas

– Malformações uterinas

– Infertilidade (risco 4 vezes maior)

– Endometriose

– Gestação ectópica prévia

– Antecedente de placenta prévia

– Antecedente pessoal de tabagismo

– Registo de fertilização in vitro

Como é detectada?

O diagnóstico da gravidez ectópica é efetuado através de exames clínicos e complementares. Para confirmar o diagnóstico, é necessária a realização de um exame pélvico para verificar se existe alguma massa nas trompas de Falópio. O médico poderá também realizar um ultrassom transvaginal (não obstante, o recurso a tomografia e à ressonância magnética também se tem vindo a revelar útil dentro deste âmbito).

Outro dos exames complementares é a dosagem da fração beta da gonadotrofina coriónica humana (ß-hCG), isto porque os níveis de hCG numa gestação ectópica são mais baixos que os de uma gestação comum. O tempo de duplicação da hCG pode ajudar também no momento do diagnóstico, pois as pacientes com uma gestação normal apresentam um aumento destes valores pelo menos duas vezes num período de 48 horas, algo que não acontece nas gestações ectópicas.

Qual o tratamento?

É crucial que o diagnóstico de uma gravidez ectópica seja feito de forma precoce. Desta forma serão realizados tratamentos pouco invasivos.

Relativamente ao tratamento, existem três abordagens diferentes:

• Medicamentosa: se for detectada ainda numa fase inicial, poderão ser administrados medicamentos para impedir o crescimento celular. É levado a cabo com MTX (metotrexato), antagonista do ácido fólico que interfere na multiplicação celular.

Este tratamento minimiza o risco inerente à realização de uma cirurgia, provoca um menor dano tubário e proporciona uma maior probabilidade de manter a fertilidade.

• Cirúrgica: se a gravidez ectópica não responder aos tratamentos ou se já tiver sido detectada num estado mais avançado, é muito provável que a paciente tenha de ser submetida a uma cirurgia:

Laparotomia – Realizada em casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica.

Laparoscopia – intervenção minimamente invasiva que aproveita a tecnologia das fibras óticas com a videocâmara e uma fonte de luz para ver as estruturas anatómicas intra-abdominais. É efetuada através de pequenas incisões através da parede abdominal/pele.[8] É a via preferencial por implicar menor tempo de internamento e uma recuperação mais rápida.

Salpingostomia – indicada em casos de gravidez inicial e quando a mulher pretende manter a fertilidade. Procura manter a tuba intacta e a capacidade reprodutiva.

Salpingectomia – nome é dado à retirada das trompas de Falópio. É realizada quando a mulher não deseja ter mais filhos; quando se verifica uma gravidez ectópica recorrente; em casos de gravidez heterotópica; quando a trompa está rota ou possui danos irreversíveis e quando a gravidez já é volumosa (mais de 5 cm) (Barros, 2009).[9]

• Expectante: se se verificar, através do ultrassom transvaginal, que a mulher se encontra estável, que o embrião não possui atividade hemodinâmica e que os níveis de β-hCG entraram em declínio sem tratamento num intervalo de 24 a 48 horas, então será possível adotar a abordagem expectante, isto é, permitir que a gravidez ectópica evolua espontaneamente para um aborto tubário e que haja reabsorção sem que exista sangramento relevante ou ruptura da trompa (Elito Júnior et al. 2008).

Que acontece se não for tratada?

O atraso no diagnóstico poderá obrigar a um tratamento cirúrgico, aumentando assim o período de internamento.

Se não for tratada haverá uma ruptura da gestação ectópica, o que causará hemorragia abundante, com dor abrupta e intensa[10]. Poderá causar a morte da gestante.

Se você tiver sintomas como os que descrevemos anteriormente ou uma dor muito repentina no ombro juntamente com os sintomas, você deverá ir para o hospital imediatamente pois pode ser uma gravidez ectópica e a sua ruptura pode já ter acontecido.

O Cytotec interrompe uma gravidez ectópica?

A realização de um aborto medicinal com o Misoprostol (Cytotec – 200mcg) não provoca uma gravidez ectópica, mas também não a cura[11]. O Cytotec não interrompe a gravidez ectópica porque o efeito abortivo deste fármaco acontece ao provocar contrações no útero. Esta ação não se verifica noutros lugares. Sendo que uma gravidez ectópica ocorre fora do útero, o medicamento não fará o efeito pretendido.

Se uma mulher tiver uma gravidez ectópica, não existem complicações adicionais associadas à realização de um aborto medicinal. Não existem evidências que sugiram que um aborto com comprimidos possa conduzir as mulheres com uma gravidez ectópica a complicações invulgares[12].

Documentos para download:

Gravidez ectópica: abordagem diagnóstica e terapêutica

Tratamento Clínico de Gravidez Ectópica com uso do Metotrexate

Gravidez ectópica não rota – diagnóstico e tratamento. Situação atual

Cirurgia dos anexos por laparotomia

GRAVIDEZ ECTÓPICA.  Universidade Federal do Rio de Janeiro

Referências:

[1] Elito Junior J, Montenegro NAMM, Costa Soares R, Camano Luiz. Gravidez ectópica não rota – diagnóstico e tratamento. Situação atual. Rev Bras Ginecol Obstet. 30(3):149-59, 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v30n3/08.pdf

[2] Fernandes KVML, Bezerra de Lima C. Gravidez ectópica: reflexões acerca da assistência de enfermagem. Temas em Saúde, Volume 18, Número 1 ISSN 2447-2131, 2018. Disponível em: http://temasemsaude.com/wp-content/uploads/2018/04/18107.pdf

[3] Febronio EM, Queiroz Rosas G, Prando Cardia P, D’Ippolito G. Gravidez ectópica: ensaio iconográfico com enfoque em achados de tomografia computadorizada e ressonância magnética. Radiol Bras. Set/Out;45(5):279–282, 2012. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rb/v45n5/09.pdf

[4] Pessoa de Matos B, Farias Alquimim A, Mazon G, Raimundo de Faria M, Silveira Rezende M, Domingos AM, Carvalho ACM, Von Atzingen AC. Gestação heterotópica: diagnóstico ultrassonográfico com gravidez ectópica não rota em serviço de emergência – Relato de caso. Revista médica de Minas Gerais. 28: e-1947, 2018. Disponível em: http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/2371

[5] Carvalho G. Gravidez Ectópica. Universidade Federal de Santa Catarina, 1993. Disponível em:  https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/113347/254296.pdf?sequence=1

[6] Cunha AA, Teixeira SAM, Gerde EM, Soeiro CO. Prevalência de gravidez ectópica rota e caracteristicas clinicas em hospital maternidade da baixada fluminense. RC do HCE, vol.1 Rio de Janeiro. Epub 13-maio-2018. Disponível em: http://www.hce.eb.mil.br/images/comsoc/revista/2018/3-Artigo-Reviso—Prevalencia-de-gravidez-ectopica-rota-e-caracteristicas-clinicas-em-hospital-materndade-da-baixada-Fluminense.pdf

[7] Campos LCO, Sá CS, Santos SN, Oliveira TNC, Coelho MB. Perfil socioepidemiológico de mulheres acometidas por gravidez ectópica atendidas em um hospital público de referência em gestação de alto risco na cidade de Belém, Estado do Pará, Brasil. Rev Pan-Amaz Saude. 3(4):35-42, 2012. Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/rpas/v3n4/v3n4a04.pdf

[8] Laparoscopia – Cirurgia Minimamente Invasiva. CUF – Santarém Hospital https://www.saudecuf.pt/unidades/santarem/areas-clinicas/cirurgia-geral/areas-de-especializacao/laparoscopia-cirurgia-minimamente-invasiva

[9] Barros M. Cirurgia dos anexos por laparotomia. Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia, 2010. Disponível em:  http://www.fspog.com/fotos/editor2/cap_48.pdf

[10] Tissiani JC, Martins Wellington P, Nastri C, Mauad Filho F. Aspectos ultra-sonográficos da gestação ectópica.  Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives, 2009; 1(2): 100-106. Disponível em:  https://www.researchgate.net/publication/250389726_Aspectos_ultra-sonograficos_da_gestacao_ectopica

[11] Harper C, Ellertson C, Winikoff B. Could American women use mifepristone-misoprostol pills safely with less medical supervision? Contraception 65:133-142, 2002. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11927116?dopt=Citation

[12] Shannon C, Brothers LP, Philip NM Winikoff B. Ectopic Pregnancy and Medical Abortion. Obstetrics and Gynecology. 104(1):161-167, 2004. Disponível em: https://insights.ovid.com/crossref?an=00006250-200407000-00025